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西安建筑科技大学华清学院 大学生基本医疗保险报销须知
发表日期:2019-10-22 阅览次数:156 新闻来源:

一、门诊报销

1.日常门诊

我院参保学生门诊协议医疗机构为西安建筑科技大学校医院,在校期间门诊就医应首选校医院就诊。就诊时请携带本人身份证,发生的医疗费用实行大学生医保门诊统筹管理,大学生医保统筹基金支付70%,参保大学生个人支付30%。

一个年度内(当年9月1日至次年8月31日)门诊报销最高限额为500元。每学年将集中安排门诊报销工作,具体报销时间以校医院通知为准。

学生在校期间发生疾病需要门诊就医者,要首选校医院就诊,医疗费用可直接在校医院报销;若校医院因设备、技术等原因无法诊治的学生,可持校医院开具的转诊单到其他医保定点医院就医,所发生的门诊医疗费用由校医院统一安排时间予以报销。未经转诊私自外出就诊发生的门诊费用,医保统筹基金不予进行报销。如遇寒暑假、实习、休学等在异地突发疾病门诊就诊者,则无需开具转诊单。

2.门诊意外伤害

(1)病种范围包括:骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。

(2)费用支付标准:因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用,由统筹基金支付70%,个人支付30%。一个年度内统筹基金累计支付最高限额为1500元。对于自杀、自残(精神疾病除外)、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》等情况发生的上述疾病,统筹基金不予报销。

(3)费用报销:参保大学生将相关资料报送我院医保办公室,由医保办将材料统一上报至西安市社保管理中心予以报销。

3.门诊慢性病

(1)病种范围包括:冠状动脉粥样硬化性心脏病(不含隐匿型)、慢性肺源性心脏病、原发性高血压(Ⅱ期以上)、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症等11种疾病。

(2)费用支付标准:一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的,超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内统筹基金累计支付最高限额为2500元。

(3)申请和报销:符合以上慢性病病种范围的参保学生,首先需填写《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》(一式两份),再将《西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表》、相关病案复印件以及本人身份证复印件报送我院医保办公室,由医保办将材料统一上报至西安市社保管理中心进行报销。

 4.门诊紧急抢救

(1)病种范围包括:昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管、支气管堵塞、严重心律失常,各种原因造成内外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

(2)费用报销:参保大学生门诊紧急抢救病种治疗所发生的医疗费用,按住院费用报销办法进行报销。

5.门诊特殊病种

(1)病种范围包括:恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药。

(2)费用支付标准:门诊治疗上述三种特殊病种发生的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人支付40%。

(3)费用报销:参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,首先在西安市各医保定点医院开具《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》(由专科主治医师出具,科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章),然后报西安市社保管理中心审批备案,审批通过后,参保大学生在门诊治疗上述特殊病种时,符合规定的医疗费用由统筹基金支付60%,个人负担40%。个人负担部分由个人与定点医疗机构直接结算;统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

(4)以上三种疾病首次审批时需携带以下资料:原始病历复印件(包括:病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结)、相关检查检验报告单(包括:血、尿常规、肝肾功、电解质等)、环孢素血浓度(限器官移植术后服抗排斥药)、病理检查报告单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、身份证、《西安市大学生基本医疗保险门诊特殊病种审批表》等资料。

二、住院报销

1.市内就医

(1)就医医院:大学生参加城镇居民基本医疗保险就医实行定点医疗机构就医管理,参保大学生需住院治疗的,可就近选择西安市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。

(2)就医程序:参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊断确需住院治疗的,需持身份证和住院证,到定点医疗机构医保办进行审核登记,再办理住院挂账手续。

(3)费用报销:参保大学生在定点医疗机构办理完挂账手续后,出院时直接在定点医疗机构进行结算,其中应由个人承担的医疗费用出院时由个人一次结清。

(4)费用支付标准:

①支付原则:参保大学生在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院(包括意外伤害)费用,设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。一个年度内最高支付限额25-30万元。

②统筹基金起付标准:按照定点医疗机构的级别划分为社区卫生服务机构200元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。

③统筹基金支付比例标准:起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用,视所住定点医疗机构的级别不同,按照以下比例支付:

社区卫生服务机构:统筹基金支付90%、个人承担10%;

一级医院:统筹基金支付90%、个人承担10%;

二级医院:统筹基金支付80%、个人承担20%;

三级医院:统筹基金支付70%、个人承担30%。  

2.市外就医

(1)范围:因假期、实习、休学等在异地突发疾病急诊住院的,或者经本市三级以上医院同意转诊到异地就诊的。

(2)就诊医院:应选择当地医疗保险定点医疗机构。

(3)费用报销:所发生的医疗费用先由大学生个人垫付,出院后将相关资料报送我院医保办公室,由医保办上报西安市社保管理中心进行报销。

3.生育保险

(1)病种范围:符合国家计划生育政策的生育费用。

(2)费用报销标准:正常分娩2000元,剖宫产3000元。生育费用低于限额标准的,按实际发生费用补贴,高于限额标准的,按限额标准补贴。

(3)费用报销:参保大学生在定点医疗机构就医生产需携带身份证,出院时直接在定点医疗机构进行报销。

三、注意事项

1.学生在寒、暑假期间外出临时打工请不要盲目参加职工医保,由此造成的大学生医保自行停保而发生待遇中断责任自负。

2.学生如有参加家乡所在地新农合、居民保险等其他保险,医疗费用报销时应选择大学生医保为第一保险报销。若先行报销大学生医保以外的其他保险,根据规定大学生医保将不再报销。

3.大学生医保缴费标准及政策以当年西安市社保管理中心下发的文件为准。

4.学院医保办将所有报销资料递至西安市社保管理中心进行审核、报销,报销时长大约需要3至6个月,报销结果将及时通知学生。



             

附件: 门诊紧急抢救报销所需提供资料

附件: 西安市大学生基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表

附件: 住院报销所需提供资料


                                                                                                                                                                                         西安建筑科技大学华清学院医保办公室

                                                                                                                                                                                                        2019年10月22日


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